彩色和频谱多普勒超声 在诊断锁骨下动脉盗血现象中的应用

日期:2019年04月11日

【摘要】目的:本研究旨在探讨彩色和频谱多普勒超声在锁骨下动脉盗血现象(subclavian steal phenomenon,SSP)中的诊断价值。方法:对57例SSP患者的椎动脉、肱动脉和近端锁骨下动脉彩色和频谱多普勒超声声像图表现进行观测和分析。结果:57例SSP中55例由动脉粥样硬化引起,2例由多发性大动脉炎引起;I期隐匿性盗血4例,II期部分性盗血34例,III期完全性盗血19例;全部病例的患侧肱动脉频谱均出现异常变化;21例使用高频线阵探头可直接观测到近端锁骨下动脉的斑块和狭窄,36例使用低频相控阵探头记录到近端锁骨下动脉的高速血流频谱。结论:彩色和频谱多普勒超声可明确SSP的诊断;其中椎动脉频谱多普勒的波形改变是诊断SSP的重要线索。

【关键词】 锁骨下动脉盗血;超声;彩色多普勒;频谱多普勒;椎动脉

【中图分类号】R445  【文献标识码】A   【文章编号】

 

锁骨下动脉盗血现象(subclavian steal phenomenon,SSP),是指近端锁骨下动脉发生狭窄或闭塞后,导致同侧椎动脉内血液发生逆流的一种异常血流动力学改变,本文回顾性分析和总结57例SSP患者的彩色和频谱多普勒超声表现,探讨其血流动力学特征及诊断要点,现将本研究的具体内容报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本研究病例为2012年1月2018年4月在我院门诊就诊或住院患者57例,其中男性40例,女性17例,年龄51~91岁,平均年龄(69.9±8.9)岁。主要临床表现为不同程度的头晕、上肢麻木、无脉、患侧上肢乏力,双上肢血压压差>20mmHg。

1.2方法

应用心血管超声诊断仪包括Philips EPIQ 7C、Philips iE 33、GE Vivid 9和Siemens SC2000,高频线阵探头,频率5-12MHz,获取血流频谱时,声束尽量与血流平行,夹角≤60°。患者取平卧位,头稍偏向对侧,避免过伸造成肌肉紧张影响检测结果。二维超声常规观察椎动脉管壁结构、内膜厚度及测量管径,彩色多普勒显示血流充盈情况,频谱多普勒显示血流频谱,重点分析频谱形态和血流方向;发现椎动脉血流异常时,进一步扫查双侧肱动脉并对比其频谱形态和血流速度;最后探测近端锁骨下动脉,可切换至3.5MHz的低频相控阵探头,使用连续多普勒经锁骨上窝探查锁骨下动脉近心端血流频谱,记录血流参数。

1.3分期

根据椎动脉血流逆流的严重程度分为3期:I期,隐匿型盗血:彩色多普勒表现为椎动脉内血流方向正常,但多普勒频谱出现特征性的切迹波形;II期,部分性盗血:彩色和频谱多普勒均表现为收缩期椎动脉反向血流,舒张期正向血流,即患侧椎动脉出现双期双向血流信号;III期,完全性盗血:彩色和频谱多普勒主要表现为患侧椎动脉血流方向与同侧颈总动脉血流方向相反,患侧椎动脉出现全心动周期反流信号。

2 结果

本组病例中,SSP发生于左侧40例(69.6%),右侧17例(30.4%)。全部患者的椎动脉血流频谱均观察到异常变化,其中I期4例(图1),II期34例(图2),III期19例(图3);所有病例的患侧肱动脉血流流速均明显低于健侧,失去周围动脉血流频谱特征,呈现为相对低搏动性血流频谱(图4)。21例使用高频线阵探头可直接观测到近端锁骨下动脉的斑块及狭窄处的高速血流信号,呈五彩镶嵌样,流速约190-280cm /s,36例使用低频相控阵探头采用连续多普勒技术记录到近端锁骨下动脉的高速血流频谱,流速约210-450cm /s。55例SSP为动脉粥样硬化所致,可见动脉内-中膜不均匀增厚伴斑块形成,局部管腔变狭窄及高速血流信号;2例为大动脉炎改变,病变处动脉管壁正常结构消失,呈全层弥漫性、向心性增厚,轮廓相对规整。

3 讨论

SSP是椎动脉开口之前的近端锁骨下动脉发生狭窄或闭塞后,导致同侧椎动脉中出现逆行血流的一种异常血流动力学改变,部分患者无症状,Labropoulos等人进行的一项大规模流行病学研究,在一系列7881次颅外颈部血管超声检查后发现5.4%的SSP病例,其中只有5.3%的患者出现神经症状[1]。若出现临床症状称之为锁骨下动脉盗血综合征,症状通常表现为两类,一类是因为上肢供血不足引发的上肢缺血症状,表现为上肢无力、发凉、麻木,两侧脉搏不对称,双上肢血压不对称,患侧血压低于健侧20mmHg甚至更多;另一类是椎-基底动脉供血不足引发的小脑缺血症状,包括阵发性眩晕,跌倒发作等。动脉粥样硬化性血管疾病是产生SSP的最常见原因[2]。因此,SSP的风险因素与动脉粥样硬化疾病相似,包括吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病等。SSP的其他少见原因包括多发性大动脉炎、动脉夹层、锁骨下动脉的外部压迫和解剖异常,如孤立的无名动脉等[3,4]。近年文献报道,SSP多发生于左侧,其原因可能是左侧锁骨下动脉呈锐角从主动脉弓发出,导致起始段血流容易出现湍流,进而形成粥样硬化斑块;粥样硬化导致的SSP以中老年多见,男性居多,大动脉炎所致SSS以年轻女性居多[1,5]。本组病例与文献报道基本一致。

椎动脉血流方向和频谱形态的改变是诊断SSP的重要线索,根据锁骨下动脉狭窄的程度不同,椎动脉内血流亦出现不同程度的变化。使用频谱多普勒显示血流波形能够更加直观的辨析椎动脉血流的方向和时相,尤其对于I期隐匿型SSP,彩色多普勒显示其血流方向正常,仅血流频谱波形出现特征性的收缩期深切迹改变,若检查者仅使用彩色多普勒观察椎动脉血流,易导致漏诊。此外,诊断SSP要同时扫查双侧肱动脉显示多普勒频谱,患侧肱动脉血流频谱出现低速低阻波形,可进一步佐证同侧锁骨下动脉的病变。对于近端锁骨动脉下动脉的直接观察,因其解剖位置相对较深,高频线阵探头经常不能获得高质量的图像,二维B型超声对病变部位的显示率相对较低,此时应及时切换低频相控阵探头,使用连续多普勒探测高速血流信号,以获得锁骨下动脉狭窄的直接征象。若受限于仪器和解剖条件,不能获得近端锁骨下动脉的狭窄或闭塞血流图像,但记录到一侧椎动脉的异常频谱改变,同时伴有同侧肱动脉血流信号异常,也应做出SSP可能存在的提示。

4 结论

彩色和频谱多普勒超声通过检测椎动脉血流方向、时相及频谱形态改变,对比双侧肱动脉血流频谱及流速,探查近端锁骨下动脉狭窄血流信号,可明确SSP的诊断;其中椎动脉频谱多普勒的波形改变是诊断SSP的重要线索。彩色和频谱多普勒超声可作为检查SSP的首选方法。

【参考文献】

[1]Labropoulos N, Nandivada P, Bekelis K: Prevalence and Impact of the Subclavian Steal Syndrome[J]. Ann Surg, 2010, 252(1):166–70.

 

[2]Kumbhani DJ, Steg PG, Cannon CP, Eagle KA, Smith SC Jr, Hoffman E, Goto S, Ohman EM, Bhatt Dl; Reduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry Investigators. Adherence to second- ary prevention medications and four-year outcomes in outpatients with atherosclerosis[J]. Am J Med. 2013,126(8):693–700.e691.

 

[3]Kurien M, Bottomley JR, McGrath EE. Takayasu arteritis[J]. Eur J Cardiothorac Surg. 2011, 40(5):1268.

 

[4]Reeves M, Colen M, Sheridan BJ, Ward C: Isolated Innominate Artery as a Cause of Subclavian Steal and Cerebral Hemisphere Atrophy[J]. Pediatr Cardiol, 2010, 31(7):1083–85.

 

[5]Aboyans V, Kamineni A, Allison MA, McDermott MM, Crouse JR, ni H, Szklo M, Criqui MH. The epidemiology of subclavian stenosis and its association with markers of subclinical atherosclerosis: the Multi- Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)[J]. Atherosclerosis, 2010, 211(1):266-270.

 

 

1 隐匿性盗血 频谱出现收缩期深切迹

 

 

2 部分性盗血

 

 

3 完全性盗血

 

 

 

 

4 肱动脉频谱,图左为患侧,图右为健侧


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